鼻部导管非计划拔管追踪调查问卷

您好!非常感谢您能参与到此次调查中。非计划性拔管是指未经医护人员同意,患者自行将导管拔出或因其他原因(包括医护人员操作不当造成的插管脱落,又称意外拔管。调查的目的是为了把握留置鼻部导管非计划拔管的现状,以便制定更好的护理措施,保证导管的安全。现在请您根据实际情况,对以下问题进行填写,再次感谢您的配合!
请填写患者的信息
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________
填空5    ____________
填空6    ____________
填空7    ____________
填空8    ____________
填空9    ____________
请填写患者拔除的鼻部导管的情况
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________
填空5    ____________
填空6    ____________
填空7    ____________
填空8    ____________
填空9    ____________
填空10    ____________
填空11    ____________
责任护士是否对患者管道滑脱风险进行了动态评估
 患者非计划拔管时管道风险滑脱评估风险程度
高危
中危
低危
非计划拔管时有无约束
非计划拔管时患者状态
卧床时
翻身时
过床时
转运时
检查时
其他
非计划拔管时患者状态
烦躁
嗜睡
谵妄
清醒
非计划拔管时是否有家属陪护
护士是否对病人、家属或者陪人宣教拔管风险相关注意事项
非计划拔管的主要原因
患者自拔
导管滑脱
堵塞
如果是患者自行拔管,请询问并注明患者拔管的原因:
    ____________
患者对此导管是否有口咽干燥和不适
轻度可以忍受
难以忍受
极难忍受
患者对此导管是否有咽喉肿痛不适
轻度可以忍受
难以忍受
极难忍受
患者对此导管是否有鼻腔疼痛不适
轻度可以忍受
难以忍受
极难忍受
患者对此导管是否有咽喉异物感不适
轻度可以忍受
难以忍受
极难忍受
患者对此导管是否有恶心呕吐不适
轻度可以忍受
难以忍受
极难忍受
患者对此导管是否有咳嗽、排痰不畅不适
轻度可以忍受
难以忍受
极难忍受
患者对此导管是否有声音嘶哑不适
轻度可以忍受
难以忍受
极难忍受
患者对此导管是否有耳部疼痛不适
轻度可以忍受
难以忍受
极难忍受
患者对此导管是否有烦躁、焦虑不适
轻度可以忍受
难以忍受
极难忍受
患者对此导管是否有其他不适
轻度可以忍受
难以忍受
极难忍受
填表日期
日期    ____________
填表人
    ____________

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