本量表是为了调查与您的体质有关的一些情况，从而为今后的健康管理和临床诊疗等提供参考。请您逐项阅读每一个问题，并根据您近一年来的实际情况或 感觉，选择最符合您的选项。如果某一个问题您没有把握回答，请尽可能选择最接近您实际情况的答案。 请注意每一个问题只能选一个答案。
您容易失眠吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
您容易疲乏吗？
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
您比别人容易患感冒吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
您活动量稍大就容易出虚汗吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
您手脚发凉吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
您胃脘部、背部或腰膝部怕怜吗？
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷或冷空调、电扇等)吗？
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
您感到手脚心发热吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
您皮肤或口唇干吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
您容易便秘或大便干燥吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
您感到口干咽燥，总想喝水吗？
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
您感到胸闷或腹部胀满吗？
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
您腹部肥满松软吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
您有额部油脂分泌多的现象吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
您易生痤疮或者疮疖吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
您身体上有哪里疼痛吗？
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
您面色晦暗，或容易出现褐斑吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
您容易有黑眼圈吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常)
您口唇颜色偏暗吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
您多愁善感、感情脆弱吗？
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
您腋下两侧肋胁部或乳房胀痛吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
您无缘无故叹气吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
您没有感冒时也会打喷嚏吗？
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）
您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?
没有(根本不)
很少(有一点）
有时(有些）
经常(相当）
总是(非常）