胸腔积液相关影响因素调查问卷
患儿的姓名是？
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患儿的性别是？
男
女
患儿的年龄是？
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患儿的住院天数是？
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患儿住院的病因是？
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患儿是否发热（入院前）？
是
否
若有发热，请问发热的天数是（入院前）？
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若有发热，请问发热的峰值是（入院前）？
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患儿是否伴有胸腔积液？
是
否
患儿的胸腔积液量是？
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患儿是否伴有肺不张？
是
否
患儿是否伴有肺实变？
是
否
患儿是否有肺外系统损伤（如肝功异常、心肌损伤等）？
是
否
若有肺外系统损伤，请填写具体名称。
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患儿是否合并基础疾病？
是
否
若有基础疾病，请填写具体疾病。
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患儿入院24小时内血常规各项指标的数值是？
WBC（White blood cell，白细胞） ____________
N%（Neutrophil，中性粒细胞） ____________
HB（Hemoglobin，血红蛋白） ____________
PLT（Platelet，血小板） ____________
CRP ____________
患儿入院24小时内血生化各项指标的数值是？
AST ____________
ALT ____________
LDH ____________
CK ____________
患儿入院24小时内血沉ESR的数值是？
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患儿入院24小时内降钙素原PCT的数值是？
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患儿入院24小时内血清乳酸脱氢酶LDH的数值是？
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患儿呼吸道9项病原体抗体的数值是？
A型流感病毒IgM抗体 ____________
B型流感病毒IgM抗体 ____________
人副流感病毒IgM抗体 ____________
腺病毒IgM抗体 ____________
肺炎支原体IgM抗体 ____________
肺炎衣原体IgM抗体 ____________
人呼吸道合胞病毒IgM抗体 ____________
埃可病毒IgM抗体 ____________
柯萨奇B组病毒IgM抗体 ____________
患儿血清支原体抗体滴度是？
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患儿血培养的结果是？
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患儿痰培养的结果是？若为阳性，请填写具体菌种。
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患儿血清免疫球蛋白的数值是？
IgG ____________
IgM ____________
IgA ____________
患儿在治疗过程中是否使用糖皮质激素？
是
否
患儿出院时血常规各项指标的数值是？
WBC（White blood cell，白细胞） ____________
N%（Neutrophil，中性粒细胞） ____________
HB（Hemoglobin，血红蛋白） ____________
PLT（Platelet，血小板） ____________
CRP ____________
患儿复查时胸腔积液量是？
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患儿胸腔积液恢复时间是？
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患儿本次发病总病程是？
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