-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
个人疾病史（生活方式和行为）
无疾病史
高血压 确诊时间
糖尿病 确诊时间
冠心病 确诊时间
慢性阻塞性肺疾病 确诊时间
恶性肿瘤 确诊时间
脑卒中 确诊时间
重性精神疾病 确诊时间
结核病 确诊时间
肝脏疾病 确诊时间
先天畸形 确诊时间
职业病 确诊时间
其他 确诊时间
家族病史
| | 无病史 | 高血压 | 糖尿病 | 冠心病 | 慢性阻塞性肺疾病 | 恶行肿瘤 | 脑卒中 | 重性精神疾病 | 结核病 | 肝炎先天畸形 | 其他 |
| 父亲 | | | | | | | | | | | |
| 母亲 | | | | | | | | | | | |
| 兄弟姐妹 | | | | | | | | | | | |
| 子女 | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
请填写以下内容
身高（CM) ____________
体重（KG) ____________
腰围 ____________
血压
填空1 ____________
填空2 ____________
血脂
| | mmol/L |
| 总胆固醇 | ____________ |
| 甘油三酯 | ____________ |
| 血清低密度脂蛋白胆固醇 | ____________ |
| 血清高密度脂蛋白胆固醇 | ____________ |