青岛二中附属实验学校七年级学生入学前及军训相关事宜摸排

各位家长，现对七年级学生入学前及军训相关事宜进行摸排，请您务必根据孩子实际情况据实、准确填写问卷并提交。

学生姓名

学生性别

学生身份证号

学生及其共同居住人近七天是否到过中高风险区（有的据实填写，没有填写“无”）

学生近七天是否出现过发热、呕吐、咳嗽、头晕、腹泻等症状（有的据实填写，没有填写“无”）

学生从现在至开学前是否有外出计划（有的据实填写，没有填写“无”）

学生身体有无先天疾病或重大疾病（有的据实填写，没有填写“无”）

学生身体情况是否有不适合运动的症状等（有的据实填写，没有填写“无”）

家长对本次军训有无特殊要求（有的据实填写，没有填写“无”）

紧急情况联系人1

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紧急情况联系人2

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家长签字