外来人员信息登记表

请您认真作答，确保填报信息准确！

姓名

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电话

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身份证号

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车牌号

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常驻地址

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单位名称

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身体状况

健康

发烧

乏力

咳嗦

入厂事由

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到访联系人

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是否来自中高风险区域

A.是

B.否

是否途径、停留中高风险区域

A.是

B.否

是否与确诊/疑似病例有接触

A.是

B.否

健康码和行程码是否正常

A.是

B.否

是否有48小时核酸阴性报告

A.是

B.否

自否有自带货物

A.是

B.否

以上信息本人保证填报属实！

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