昭阳区中医院----临时隔离（救治）点信息采集表

病房号（房间号）

姓名

民族

性别

身份证号

联系电话

户籍地址

在昭阳区的居住地

离开原居住地日期

到达昭阳区日期

从何处到昭阳区

乘坐交通工具类型（汽车、火车、飞机、船舶）

乘坐交通工具车牌号、车次号、航班号

药物、食物过敏史

既往史    

核酸检测情况

解除隔离后具体去向（例如：xx省xx市xx县xx乡/镇/街道xx单元xx号）

备注：