社区人员疫苗接种排查表

您的住址（单选）

您家庭实际居住人口（单选）

请填写实际居住家庭成员疫苗接种信息（填空），未接种疫苗的不用写“接种剂次”和“接种时间”。

户主姓名（填空）：{***}

户主手机号（填空）：{***}

户主身份证号（填空）：{***}

您最近一次接种疫苗的日期是什么时候

您对社区疫苗接种组织工作的评分是（评分，1 - 10分）

您是否愿意推荐社区的疫苗接种服务给他人（NPS，0 - 10分）

您所在社区疫苗接种点的地址是

您一般选择什么时间去接种疫苗

请在此处签名确认信息真实性