地震紧急救助登记

受灾家庭主要联系人姓名

受灾家庭主要联系人电话

受灾人员人数

具体地点

受灾位置周边标志性建筑（方便救援人员快速定位）

受灾情况描述：（如房屋损坏程度，生活物资是否短缺，是否有人员伤亡？）

受灾人员中是否存在特殊需求人员？（如孕妇、慢性病患者、精神障碍者），如有，请详细描述人员情况：

预计受灾开始时间

预计救援完成日期

对救援的初步评分（1 - 10分）

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