返乡人员信息登记

请如实登记以下信息~ 感谢您对我们工作的支持！

姓名

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性别

男

女

年龄

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身份证号码

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出发地区

某市

某市

某市

某市

是否经过中高风险地区？

是

否

行程码状态

绿色无星

绿色带星

其他异常

疫苗接种情况

未接种

接种一针

接种两针

接种三针

最近一次核酸检测时间

选项1

预计返乡到达时间

选项1

返乡目的

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请在此处签名

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