某社区流感疫苗接种预约

欢迎您参与本次流感疫苗接种预约。不同流感疫苗适用人群各有不同，在疫苗充足时会按预约顺序来通知大家！注：此预约接种页面只对首次接种开放，后续针次预约无效！必须实名预约，重复信息只保留一个有效信息，多约无效！

您的姓名

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您的手机号码

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您的身份证号码

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预约接种人年龄

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预约接种人性别

男

女

请选择预约疫苗类型

三价灭活流感疫苗

四价灭活流感疫苗

三价减毒活流感疫苗

您所在的居住地址

选项1

预计接种日期

选项1

方便接种的时间段

选项1

对本次预约的评分（1 - 5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

您是否愿意推荐给他人（0 - 10分，0分为非常不愿意，10分为非常愿意）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

您的签名

选项1

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