学生心理健康状况调查表

尊敬的家长：您好！为了孩子的全面发展，确保学校教育教学活动能更好地满足学生需求，学校需要深入了解学生的心理健康状况，从而加强家校协作，为孩子提供更适宜的成长环境，现开展学生心理健康状况调查，烦请您大力配合。如果您的孩子存在或曾经出现过以下心理方面的情况，请在相应处如实填写，学校会严格对相关信息保密，并给予孩子特别的关注。请您务必保证所填内容真实准确，若有虚假或故意隐瞒，由此产生的后果由家长负责，学校不承担责任。

学生姓名

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班级

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性别

男

女

家庭详细住址

选项1

孩子情绪波动较大时通常联系的人及电话号码（注明父母或其他，可留三个号码）

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孩子是否有过较长时间情绪低落的情况，若有，请写明大概时间段

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孩子出现过的让您担心的异常行为表现

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孩子是否存在人际交往方面的困扰，若有，具体描述

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孩子曾经遭受过重大心理创伤的事件

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心理健康问题登记表

有

无

若孩子出现严重心理问题需要专业机构介入时，您是否有指定机构，如有请填写，如未有，学校则视为家长授权学校推荐合适机构

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您认为学校哪些活动可能会对孩子心理造成较大压力

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关于孩子心理健康需特殊注意且不包含在以上情况中的特殊备注

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请您本人仔细填写以上信息，学校将严格保密，感谢您的配合。请签名

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