肺炎疫苗接种意愿摸排统计

近期肺炎等呼吸道疾病时有发生，肺炎对身体健康会造成一定影响，目前可以通过接种肺炎疫苗来预防，这也是预防肺炎较为有效的方式。为了更好、有序地开展接种工作，现需要摸排学生接种肺炎疫苗的情况，请大家填写以下问卷，谢谢！注意事项：1、接种人群：适用于特定年龄段人群接种，接种剂次按规定执行。2、该疫苗需自费[X]元/支。

请填写姓名

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请选择所在班级

三年级（1）班

三年级（2）班

四年级（1）班

四年级（2）班

是否愿意接种肺炎疫苗抵抗肺炎病菌？

是

否

请填写家长联系手机

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请家长签名

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您是否了解肺炎疫苗的接种流程？

非常了解

了解一些

不太了解

完全不了解

您认为肺炎疫苗的价格是否合理？

非常合理

比较合理

不太合理

完全不合理

您身边的人接种肺炎疫苗的情况如何？

大部分人都接种了

一部分人接种了

很少有人接种

不清楚

您更倾向于在什么时间接种肺炎疫苗？

选项1

您会选择在哪里接种肺炎疫苗？

选项1

您是否愿意推荐他人接种肺炎疫苗？

一定会

可能会

可能不会

一定不会

您对肺炎疫苗接种工作有什么建议？

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