青少年视力公益筛查调查问卷
尊敬的家长和青少年朋友:为了更好地了解青少年视力的情况,提供针对性的公益筛查和预防措施,我们诚挚邀请您参与本次调查问卷。您的宝贵意见将对我们的公益工作起到重要作用。请您认真填写以下调查问卷,感谢您的支持和配合。
您(孩子)的年龄是?
10岁以下
11 - 14岁
15 - 18岁
19岁及以上
您是否了解近视、远视等视力问题的概念和相关知识?
是
了解一些
不了解
您(孩子)是否曾经接受过视力筛查检查?
是
否
您(孩子)是否有以下视力问题的症状?
看东西模糊
眼睛容易疲劳
经常揉眼睛
看远处物体眯眼
无明显症状
您(孩子)是否经常进行户外活动?
是
否
您(孩子)是否长时间使用电子设备(如手机、电脑等)?
是
否
您(孩子)是否有不正确的用眼习惯(如在光线不好的地方看书、躺着看书等)?
是
否
您是否认为视力问题对青少年的生活和学习有影响?
非常有影响
有一定影响
没有影响
您是否愿意参加视力的公益筛查活动?
是
否
您对视力公益筛查活动有任何建议或意见吗?
____________
假设孩子视力问题确诊,您更倾向于选择哪种矫正方式?
佩戴框架眼镜
佩戴隐形眼镜
角膜塑形镜
您平时会关注孩子的视力健康状况吗?
经常关注
偶尔关注
很少关注
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