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健康调查简表（SF - 36）

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！

总体来讲，您的健康状况是：

A. 非常好

B. 很好

C. 好

D. 一般

E. 差

在过去4周里，您的身体疼痛对您的日常活动（如走路、上下楼梯、睡觉等）影响程度如何？

A. 影响很大，很多活动都做不了

B. 影响比较大，部分活动受限

C. 有些影响，但基本生活能维持

D. 影响很小，几乎不影响生活

E. 完全没有影响

在过去4周里，您的健康状况对您的情绪（如感到焦虑、沮丧等）影响程度如何？

A. 影响很大，经常情绪不好

B. 影响比较大，有时情绪不好

C. 有些影响，偶尔情绪不好

D. 影响很小，几乎不影响情绪

E. 完全没有影响

在过去4周里，您是否因为健康问题而出现过排尿困难的情况？

A. 是，经常排尿困难

B. 是，有时排尿困难

C. 否，从来没有

在过去4周里，您是否因为健康问题而出现过性功能障碍的情况？

A. 是，经常有

B. 是，有时有

C. 否，从来没有

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